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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

212. 脊椎脊髄手術

目次
212. 脊椎脊髄手術
○ [経験] 2011年後半から脳外科のほとんどの症例の気管挿管にはエアトラックATQを使っている。12/2011からは特にspiral tubeを使用する場合にはATQ+ガムエラスティックブジーGEBで挿管している。脊椎手術なかでも頸椎手術では頸部後屈しないで済むので安心して確実に挿管できる。   <5/9/2012>

○ 広範囲な頸椎手術術後の術後鎮静におけるpropofolとdexmedetomidineの比較
長崎労災病院整形外科。9/2005~8/2009(4年間)に32例のextensive cervical spine surgery.
術後鎮静して一晩、気管挿管のまま人工呼吸管理した。
◍Fiberoptic awake intubationあるいはthiamylal,propofolを使いDirect laryngoscopyで挿管。AOS、fentanyl、rocuroniumで維持した。
◍ECSS/前方手術:3椎間以上discectomy椎間板切除術、corpectomy椎体切除+骨移植。
後方手術:3椎間以上のcervical laminectomy椎弓切除、posterior fusion後方固定術、必要ならば後頭骨や胸椎を含めて。
前方-後方連合手術:頸部椎間板切除、多部位前方頸部椎間板切除or椎体切除、多部位頸部椎弓形成術、後方固定。
◍筋弛緩薬はneostigmineでreverse。セボフルランはope室から移動するまで続ける。
Buprenorphine 4㎍/kg bolusIV→0.3㎍/kg/hr持続注。
◍groupD:dexmedetomidine 0.1㎍/kg/min 10分→0.4㎍/kg/hr cIV ±0.1㎍/kg/hr
groupP:propofol 0.1mg/kg/min→1mg/kg/hr cIV ±3mg/kg/hr
◍両群間に有意の差はなかった。どちらの鎮静でも可。
*この論文で気になったのは鎮静の方法ではなく、(拡大)頸椎手術で術後鎮静が必要かどうかという点。
*[伝聞]M病院で脊椎手術を行っている非常勤医師(元来脳外科医)の話では手術終了時に四肢麻痺などのcheckを行いたいので覚醒抜管を希望する。基本的に頸椎外傷、転移あるいは大きいplateを使った手術などでなければ変性性疾患に対する脊椎手術で3椎間以上だからという理由で鎮静は必要ないと思うとのこと。
○ ECSS後の上気道損傷は潜在的に生命を脅かす状態である。頸動脈内膜剥離術、甲状腺剔出術、上部咽頭手術、拡大頸部手術(多レベルの前方頸椎手術、前方-後方連合頸椎手術)後の気道浮腫が報告されている。前方頸椎手術後にはある程度の気道閉塞は稀ではない。その原因としては多くの症例では咽頭組織の浮腫、いくつかの例では血腫である。それは通常は6時間以内に起こるが、より遅れて起こることもある。それ故、いくつかの施設ではハイリスクと判断されたPtでは一晩overnightの気管挿管を適応としている。一晩の予防的挿管の主な理由は緊急再挿管の困難さである。なぜなら前方固定及び前方-後方固定Ptの術後のPtの反応性の腫脹及び後方固定Ptの術後の頸部固定のためである。重大なリスクファクターはC4 orそれより高位の4つまたはそれ以上の椎体の露出及び5時間以上の手術時間が含まれる。Epsteinらは頸椎手術後に緊急気道管理を必要とした潜在的リスクファクターとして肥満(>220lbs)手術時間>10時間、固定を伴った2度目の前方椎体切除、C2を含む固定を伴った椎体前方切除、4単位以上の輸血、喘息、高齢者(>65歳)、術前からの重症の神経学的欠損を上げている。ECSSに対する理想的な鎮静方法についての報告は少ない。早期の気管切開は術後の鎮静は必要ないかもしれないが実際的でもないし有益でもない。
◇ Terao Y et al. Comparison between propofol and dexmedetomidine in post operative sedation after extensive cervical spine surgery. J anesth 26 : 179-186, 2012
<5/8/2012>

○ [経験] 2007年9月から3例、2008年3例、2009年12例、2010年30例。2009年1例目までM病院常勤脳外科Dr による、2009年2例目から以降は脊椎外科専門の非常勤Dr による手術。

○ [経験] 2011年脊椎手術 25例(頸椎14例;前方8例:後方6例。胸腰椎11例)
<1/27/2012>

○ 手術時に神経原性ショックに陥っていたPtはなかった。<12/2010>
○ [経験] OPLLのある人が転倒して頸髄損傷受傷。7日後に手術。腹臥位でC4椎弓切除、頚椎後方固定を行った。術後、呼吸良好で抜管して帰室。4時間半後、血圧低下、呼吸状態不良になり、挿管、人工呼吸管理した。BGAは著しい呼吸性アシドーシスになっていた。その後の検討で左横隔膜の挙上があり、左横隔神経麻痺が判明した。気管切開し長期人工呼吸管理となった。
○ ステロイド大量療法を行ったPtは多い。M病院の急性脊髄損傷のクリニカルパスにステロイド大量療法が組み込まれている。
○ 気管挿管は頭部を正中に固定して頸部後屈しないようにしてマッキントッシュ喉頭鏡を使って、spiral tubeを挿管しているが、経口ファイバー挿管したことはない。エアトラック、ラリンジアルマスク(LMA)は用意している。
○ 頸部脊柱管狭窄症に対してM病院非常勤脊椎外科Drは前方固定術を行うことが多い。小さい切開創でのアプローチとなるので、食道損傷を避ける目的で、なるべく太い(Fr20-18)NG tubeを挿入留置することが必須となっている。
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○神経(原)性ショック :上位胸椎より高位の脊髄損傷によるショックで,その本態は自律神経系失調によって引きおこされた末梢血管弛緩による血圧低下である。血液分布異常性ショック(distributive shock)の一つである。症状としては血圧低下のほか徐脈をともない,四肢末梢の皮膚は暖かく,乾燥している。外傷にともなうショックであるので,その診断はまず,出血性ショックを否定することが前提となる。治療では輸液の効果は少なく,トレンデンブルグ体位と血管収縮薬が有効である。徐脈がみられる場合は副交感神経遮断薬であるアトロピンが用いられる。多くの場合,血圧低下は24‐48時間で回復することが多い。一方,しばしば混乱して用いられる脊髄ショック(spinal shock)は横断性の脊髄損傷にともなう神経症状を指し,傷害レベル以下の筋トーヌスの低下する弛緩性麻痺,感覚脱失,尿閉からなる。脊髄反射である深部腱反射,表在反射ともに一過性に消失するが,消失した脊髄反射は数週間後から徐々に回復して筋トーヌスも亢進し,痙性麻痺に移行する。 ◇日本救急医学会医学用語解説集

○ 慢性関節リウマチによる頸椎亜脱臼に対する頸椎後方固定術の麻酔管理
◍三井記念病院整形外科/1990~1992年の3年間/60例手術/38~77歳(平均58.2歳)/女性54例(90.0%)/RA関連手術歴35例(58.3%)、プレドニンによる消化性潰瘍穿孔→胃亜全摘2例を含む/steroid内服歴47例(78.3%)、プレドニゾロン2.5~7.5mg/day、6~24年(平均14.1年)/術前ECG:正常は31.7%、肥大型心筋症1例。
◍挿管困難(Cormackらの分類、GradeⅢ以上):21例(35.0%)、ファイバースコープを用いて挿管;7例(11.7%)
・ex)C2-4亜脱臼:頸部可動域制限、下顎の退化、小さい口、短い頸部がRAの典型→GOS slow induction+SCCで挿管できず、ファイバースコープを用いて経鼻挿管;1時間40分
◍低血圧麻酔:35例(58.3%)⇒PGE1(30.0%)、ニトログリセリン(21.7%)、ニカルジピン(8.3%)、ジルチアゼム(6.7%)
◍頸椎病変は病期の進行した段階で出現している。
◍ステロイドカバー:1日投与量が多くはない、ステロイドカバー自体の慎重論もあるので統一した基準はない⇒OPE当日朝に1回量内服や、1日内服量の2倍力価相当の注射剤を入室前にIV。
◍RAに伴うことが多い心血管病変:心筋症、心膜炎、弁膜疾患。洞性頻脈はRAに伴う貧血によるもの。
◍挿管困難の要因 
1)頸椎の関節破壊による変形と可動域制限、2)RA病変としての顎関節炎による開口障碍、3)副腎皮質ホルモンの副作用と加齢による骨粗鬆症や身体活動制限に伴う廃用委縮による下顎の退化、4)RAによる輪状披裂軟骨関節炎による声帯の可動制限と声門狭小化という喉頭病変→適正サイズと思われる気管内チューブも挿管時に抵抗を感じる。
◍挿管困難への対応
c. 画像診断:意識下脱臼位でのMRIは頸部の可動域確認
d. 術前の診察:(1)症状を悪化させない頸部可動域の把握
(2)開口障碍、下顎退化の有無;Mallampatiなどで確認
(3) 輪状披裂軟骨関節炎の有無;喉頭部異常感、嗄声
(4)内服歴;steroid、NSAIDs 出血傾向などの副作用あり
◍挿管困難例の麻酔導入
(6) ミダゾラム0.02mg/kg=1mg/50kg (10mg/1Ap)
(7) fentanyl 2㎍/kg=100㎍/50kg (100㎍/2cc/1Ap)
(8) 8%リドカインスプレーによる舌と咽頭前壁の局麻⇒試験的喉頭展開
(9) サイオペンタール+SCCの急速導入が可能かどうか判定
(10) 急速導入不可と判定したらファイバースコープを用いた軽鼻挿管;半意識下で、LMAを使用する方向。
◍術中管理:
(1) 低血圧麻酔:高位頸椎操作による術中高血圧の予防、出血量の軽減⇒PGE1を使用。
(2) ライン・モニター:腹臥位、コンコルド体位⇒A-lineの確保は必須。
(3) 体位、固定:3点固定では骨粗鬆症のために安定が悪い、4点固定がよい。
(4) 術中の自発呼吸確認:原則として調節呼吸で行うが、インスツルメントで頸椎固定後に用手換気して、術中に自発呼吸を出して術中操作による頸髄損傷がないか確認の一助とする。
◇ 伊藤立志:慢性関節リウマチによる頸椎亜脱臼に対する頸椎後方固定術の麻酔管理.日臨麻誌.Vol15. No4. 292-296;1995    <7/1/2011>
*文献がやや古く挿管困難に対する新しいdeviceなどは出てないが、術前のPtの状態の評価や、挿管時のミダゾラム、fentanyl、リドカインスプレーの方法などは有用である。  <7/3/2011>  ⇒30.06. 挿管困難の場合

○ 頸椎手術時の気管挿管
頸椎の手術は、変性疾患(頸部椎間板ヘルニア、頸椎症、靭帯骨化症)、外傷(頸椎損傷)、炎症疾患(慢性関節リウマチ、化膿性脊椎炎)、腫瘍性病変、脊椎変形など
・これらに共通するのは:脊椎の不安定性や脊柱管の狭窄圧排のために何らかの神経症状を伴うこと:四肢体幹の知覚や運動障害および疼痛から膀胱直腸障碍などの自律神経障碍。神経根症状から脊髄症状まで多彩で、軽微な外力や頸椎伸展位の強制によって症状が出現したり急性増悪することもまれではない。
・慢性関節リウマチによる関節破壊や後縦靭帯をはじめとする靭帯骨化症、頸椎固定術後などでは頸椎自体の可動域が物理的に制限されている。
◍喉頭鏡による喉頭展開に変わる気管挿管手技がでてきた⇒不確実で気管挿管の条件を悪くする用手的頭頸部水平固定manual in-line stabilizationに頼る必要はなくなってきた。
◍中間位での気管挿管:ファイバースコープ、ブラード型喉頭鏡、ビデオ喉頭鏡;視認しながら。トラキライト;ライトガイドに行う。LMAのコンデュイトを利用するものなど。
◍(1)バッグマスク換気は可能か:意識消失時のマスク換気困難の予測、枕の高さ、頸部の可動許容範囲を確認、適切な経口エアウェイの使用。
・フルストマックを含めて意識消失時のバッグマスク換気に懸念があれば、ファイバースコープを用いて意識下に気管挿管を試行する;Ptの協力、意識レベルの調節、適切な表面麻酔、上喉頭神経ブロック
(2)トラキライトによる気管挿管:バッグマスク換気で麻酔導入できれば筋弛緩下にトラキライトを用いてライトガイドで気管挿管を行う⇒咽頭喉頭に視野を確保するスペースが不要。
(3)トラキライトで挿管できない場合:トラキライトで3回程度試行しても上手くいかない場合は他の方法に変更;ファイバースコープ挿管、AWSによる挿管。
◇ 井上義崇:臨床ワークブック 頸椎手術時の気管挿管.A-net.Vol11.No2;19-21;2007    
*トラキライトによる挿管は意外と難しい印象がある。 <7/6/2011>
⇒30.06. 挿管困難の場合

○ 外傷患者の麻酔:筋骨格系:脊椎・脊髄損傷
◍脊髄損傷は知覚神経や運動神経だけでなく、その部位や程度に応じてさまざまな自律神経異常を示し、心血管系や体温調節、消化器系、泌尿器系に影響を及ぼす。
◍脊髄損傷の慢性期すまわち脊髄ショックから回復し、脊髄反射が戻ってくる時期のautonomic hyperreflexia (dysreflexia)は、損傷部以下の皮膚または内臓刺激による異常な血圧上昇が特徴である。とくに膀胱や消化管の伸展刺激が、血圧上昇や損傷レベル以下の末梢血管収縮、損傷レベル以上の紅潮や発汗、反射性徐脈を生じ、これらは集合反射mass reflexとよばれる。
・この集合反射では交感神経活動の上昇や血中カテコラミンレベルの著しい上昇がみとめられず、末梢アドレナリン受容体の感受性亢進(昇圧薬投与によって異常な血圧上昇反応をみとめる)や血圧上昇に対する下行抑制性反射路の抑制がその本体と考えられている。
・麻酔に際しては痛覚脱失がみとめられるとしても内臓反射を抑制するための脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔、あるいは全身麻酔が選択される。
・反射性の異常高血圧にはニトロプルシドやニトログリセリン、フェントラミン(レギチーン)などが用いられ、その予防にクロニジンを勧める意見もある。カルシウム拮抗薬も同様に有効である。
・体温中枢との隔離により低体温を生じやすいことや、脱分極性筋弛緩薬に対する感受性が高いことも注意が必要。
・全身麻酔では気管挿管を促し、反射性の骨格筋攣縮を防ぐために非脱分極性筋弛緩薬を必要とする。
◍Autonomic hyperreflexiaでは損傷部以下の刺激が節前交感神経の活動性を導き、血管収縮に伴う高血圧、および反射性徐脈と損傷部以上の血管拡張を示すことがその本体と考えられている。交感神経中枢の異常興奮ではない。
・autonomic hyperreflexiaは損傷レベルに依存し、その85%がT6以上の損傷に伴って生じる。一方、T10以下の損傷にはみとめられない。
・脊髄損傷の慢性期ではカテコラミンに対する感受性が増大しているため、たとえばノルアドレナリンやエフェドリンの昇圧効果が健康人に比して大きい。
・脊髄損腫の慢性期では末梢アドレナリン受容体の過敏性を伴う。
◇ [47C3~4] 麻酔科専門医認定筆記試験問題解説集 第47回2008年度 <4/23/2013>

212.01. 脊椎・脊髄手術:抜管基準 カフ リークテスト
○ カフ リークテスト:自発呼吸下でカフを虚脱させたとき、リークが生じるか否かにより気道および上気道までの抵抗を定性的に判断するもの
・Ochoaらのメタ解析⇒テスト陽性(リークないとき)、抜管後の上気道閉塞の危険性はオッズ比18.78、再挿管のオッズ比は10.73と極めて高い。
◍調節呼吸時にカフ リークテストをする
1. 流量を100%酸素6Lにする
2. APLバルブを完全に閉める
3. 気道内圧が10cmH2O程度の時、気管チューブのカフを虚脱する
4. 気道内圧が安定化した時に圧を見る
これを術前と術後に行い術後が30cmH2O以上の場合は抜管を見合わせる
◇ 石橋克彦ら:脊椎手術1 症例検討 肥満を合併する後縦靭帯骨化症の椎弓形成術 Lisa vol20 No03 2013, 278-282 ◆Ochoa ME et al: Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2009; 35, 1171-9.  abstract

○ 頸椎ヘルニアに対する頸椎前方固定術の術後合併症について
◍前方固定術による合併症:気道浮腫や血腫による気道圧迫、椎骨動脈損傷による大出血、脳梗塞、反回神経障碍、嚥下障碍
◍MEPモニタリングによる合併症:バッキングに伴う舌損傷、口唇損傷、歯の損傷、下顎骨折、頭皮に留置した刺激電極による組織損傷
・これらの合併症を起こさないためにも、前方固定術では抜管に特に注意を払う必要がある。手術操作での気道浮腫や出血による気管狭窄の可能性があるので、必ずリークテストを行い、血圧管理を十分したうえで抜管を行う。
◇大谷良江ら:脊椎手術1 症例検討 頸椎ヘルニア 最後まで気道とにらめっこな頸椎前方固定術 Lisa vol20 No03 2013, 284-286

○ カフ リークテストを実際に行った結果
◍気管内挿管に引き続いて起こる喉頭浮腫は早期の再挿管を必要とするかもしれない。抜管に先立って気管挿管チューブの周りのリークがないことは抜管後の喉頭浮腫を予測させる。喉頭浮腫のために早期の再挿管が必要になるであろうPtを同定するためにこのようなリークの定量的評価の有用性を評価した。
◍[方法]12hr以上の気管内挿管をした76名のPtを対象とした前向き試験。リーク(%)はボリュームコントロール下で抜管直前に測定し、カフをふくらませた時としぼませた時の呼気1回換気量の差とした。
・明らかな喉頭浮腫のための再挿管の必要性を予測するための最良のcut-off値が決定され、このcut-off値によってPtを2つのグループに分けた。
◍[結果]76名中8名(11%)は喉頭浮腫のため再挿管を要した。再挿管を要したPtはその他のPtよりリークが小さかった[9 (3-18) vs 35 (13-53)%, p<0.01]。ガスのリークの最良のcut-off値は15.5%であった。高リーク群では51名中2名(3%)で再挿管が行われた。低リーク群では25名中6名(25%)が再挿管を要した。p<0.01. このテストのsensitivity75%、specificity72.1%、陽性予測率25%、陰性予測率96.1%。分類の正確性は72.4%であった。
◍[結論]気管内挿管チューブのまわりのリークが15.5%より大きい場合は喉頭浮腫による再挿管のリスクの限界を決定するスクリーニングとして有用である。
◇ Yann De Bast et al: The cuff test to predict factor of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Medicine September 2002, vol28, Issue9. Pp1267-1272 abstract
<3/23/2013>

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