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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

200.03. 開頭手術の麻酔

目次
200.03. 開頭手術の麻酔
○ セボフルランでもTIVAでも覚醒時間は同じ:待機的にテント上開頭術が予定されたPtでの多施設RCTの結果
◍背景:ほとんど全ての麻酔薬が開頭術に使われている。しかし、静脈麻酔薬と揮発性麻酔薬の選択は神経麻酔の分野で重要な論争である。テント上の腫瘍のために脳外科手術を行うPtで吸入麻酔(sevoflurane/remifentanil—S群)は静脈麻酔 (propofol/remifentanil —P群)と比べて覚醒時間を5分減らすという仮説を立ててRCT試験を行った。
◍方法:ASAⅠ-Ⅲの待機的PtをGroup SとPに無作為に割り当てた。primary outcomeはAldrete test score(AS)が9以上に到達する時間。Secondary outcomeは開眼時間eye opening(TEO)と抜管時間(ET)。不利な出来事adverse event、術中循環動態、脳弛緩スコア(BRS)、麻薬消費量、尿量。
◍結果:primary outcomeについてはS群(149例)、P群(153例)に差はなかった。
・AS=9に到達する中央値は5分(25%の番目から75%の番目;両群とも5―10分、P≧0.05)
・AS=10に達するのは両群とも15分(P群95%信頼区間10.3―19.7分、S群11.4-18.5分)であった。
・TEPとETは中央値median value(95%CI)として表現されたがそれぞれ
・ETO:P群8分(6.8-9.2分) 対 S群6分(4.6-7.4分) P<0.05
・ET:P群10分(9.6-10.4分) 対 S群8分(7-9分) P<0.05
・術後3時間以内のシバリング、PONV、疼痛、痙攣は2群間で差はなく、BRSも差はなかった。低血圧はS群でより多かった。術中利尿とopioid使用量はP群で多かった。
◍まとめ:sevoflurane/remifentanilの神経麻酔はpropofol/remifentanilと比べてAS≧9到達時間で優れているとは言えなかった。
◇ Laute E, et al: Emergence times are similar with sevoflurane and total intravenous anesthesia: results of a multicenter RCT of patients scheduled for elective supra tentorial craniotomy J Neurosurg Anesthesiol 2010; 22(2), 110-8  saummaryのみ   <7/10/2013>

○ Aldrete score:麻酔中止後、手術室退室の条件
◍Respiration
2=able to take deep breath and cough
1=dyspnea/ shallow breathing
0=apnea
◍O2 Saturation
2=maintains>92% on room air
1=needs O2 inhalation to maintain O2 saturation>90% 
0=saturation <90% even with supplemental oxygen
 ※皮膚色調 2=正常、 1=青白い悪い感じの色、 0=チアノーゼ   
◍Consciousness
2=fully awake
1=arousable on calling
0=no responding
◍Circulation
2=BP±20mmHG pre op
1=BP±20-50mmHG pre op
0=BP±50mmHG pre op
◍Activity
2=able to move 4 extremities
1=able to move 2 extremities
0=able to move 0 extremities
◎total score is 10. Pt’s scoreing≧8(and/or are returned to similar pre op status) are considered fit for transition to Phase Ⅱ recovery.
http://wiki.answers.com/Q/What_are_the_components_of_the_aldrete_score
<7/10/2013>

200.03. 開頭脳腫瘍剔出術
○ テント上頭蓋内手術のため開頭手術が行われたPtでsevoflurane-fentanylとpropofol- remifentanilの間の覚醒時間と早期認知機能に差はない。
◍sevoflurane-fentanylによるバランス麻酔は脳外科の麻酔管理として広く受け入れられている。Propofol-remifentanil regimenも種々の外科的状況で使われるようになっている。しかし、テント上頭蓋内手術のための開頭手術を受けるPtにおいてsevoflurane-fentanylとpropofol-remifentanil麻酔の包括的比較検討は未だ行われていない。この前向き、無作為、open-labelの臨床的試行はsevoflurane-fentanylとpropofol-remifentanilのテント上頭蓋内手術を受けるPtの麻酔での臨床的な適切さを比較することである。Primary endpointは早期の術後回復状態と認知機能を2群で比較することである。循環動態、嘔吐、シバリング、疼痛も評価した。
◍120例のPt(♂64例、年齢15―75歳)を全静脈麻酔群(Group T)とsevoflurane群(Group S)に分けた。覚醒と抜管時間、認知機能(Short Orientation Memory Consentration Test; SOMCT)を2群間で比較した。脳の腫大、低血圧・高血圧の頻度、術後嘔吐、シバリング、疼痛も分析された。
◍平均覚醒時間(S群12.2±4.9分 対 T群12.3±6.1分 P=0.92)と抜管時間(S群18.2±2.3分 対 T群18.3±2.1分 P=0.80)は2群間で同等だった。
・平均SOMCTスコアは抜管後15分(S群25.6±4.9 対 T群23.9±7.5 P=0.14)と抜管後45分(S群27.3±2.2 対 T群26.0±5.1 P=0.07)もまた同等である。
・脳の腫脹はS群7例、T群5例であった。
・低血圧はS群12%、T群28% P=0.02
・高血圧はS群17%、T群40% P=0.0046
・シバリングはT群18%、S群25% P=0.37
◍この研究では超短時間作用性opioidを使ったTIVAが従来のバランス吸入麻酔と比べて麻酔覚醒と認知機能についてPtにとって利点ではないということが明らかになった。
◇ Magni G. et al: No difference in emergence time and early cognitive function between sevoflurane-fentanyl and propofol-remifentanil in patients undergo craniotomy for supratentorial intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17(3): 134-8
Summaryのみ   <7/11/2013>

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