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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

201.08. 動脈瘤破裂によるくも膜下出血……最近の考え方

目次
201.08. 動脈瘤破裂によるくも膜下出血……最近の考え方 総説
○ 非外傷性くも膜下出血(nontraumatic SAH)は神経学的緊急症で、脳脊髄液で満たされた中枢神経系を被っている空間の中に血液が血管外漏出することで特徴づけられている。非外傷性SAHの主な原因は頭蓋内動脈瘤(aneurythm;AN)の破裂でそれは原因の80%を数え、高い死亡率と合併症を伴っている。非動脈瘤性SAHは孤立した中脳周囲(perimesencephalic)のSAHも含めて、症例の約20%に起こり、神経学的合併症は伴わず良好な予後を示す。このレビューはAN-SAHに焦点を当てる。
・SAHの生存者の46%もの人が機能的状態とQOLに影響を伴った長期にわたる認知障碍を持つことになるかもしれない。この病気はまた健康保険資源に対する実体的負担になっている。そのほとんどは入院と関連している。SAHは明確な人口統計学的特徴、リスク因子、治療法を有している。
・全ての新しい脳卒中の2~5%を数え、USAでは年間21000~33000人が罹患する。疾患の発生頻度は過去30年間一定しており、地域により異なっているが、世界的頻度はおよそ人口10万人当たり約10.5人である。頻度は年齢とともに増加し、平均年齢55歳である。女性は男性の1.6倍、黒人は白人の2.1倍、平均死亡率は51%、生存者の1/3は生涯にわたるケアが必要となる。最も多い死亡は発作から2週間以内に起こり、なかでも10%は医療を受ける前に死亡し、25%は発症後24時間以内に死亡する。全体的にはSAHは脳卒中による死亡の5%を数えるが65歳以前の潜在的生命喪失の27%に当たる。
・悪い結果poor outcomeに関連している大きな要因は入院時のPtの意識レベル、年齢、最初の頭部CTでみられる血液の量である。いくつかのグレード分類の初期の臨床的、放射線画像の評価に使われている。(Table1) 2つの最も広く使われている臨床スケールはHunt and Hessの分類とWFNS分類である。後者はGCSのスコア(意識レベルの評価として信頼できる方法である)の合計と局所神経学的所見の有無に基づいており、スコアが高いほど予後が悪い。最初の頭部CTでみられた血液の量は容易に評価できる。厚いくも膜下の血塊と両側の脳室出血はともに予後の悪さpoor outcomeを予測できるし確実に評価される。
・主な特定された修正可能な予後因子にはタバコ喫煙、高血圧、コカイン使用、重度のアルコール飲用も含まれる。SAHの一等親の家族歴を持つPtは高い危険性を有する。頭蓋内ANとSAHに関連した遺伝性疾患にはpolycystic kidney, Ehlers-Danlos syndrome(typeⅣ), pseudoxanthoma elasticum, fibromusclar dysplasiaが含まれる。破裂の危険性はANの大きさと部位による。
・頭蓋内未破裂ANの国際研究によればSAHの既往のないPtで内頸動脈、前交通動脈、前大脳動脈、中大脳動脈ではAN破裂の5年積算率は7mm以下のANでは0%、7-12mmでは2.6%、13-24mmでは14.5%、25mm以上では40%であった。この比率は後方循環と後交通動脈の同じサイズでの比率2.5%、14.5%、18.4%、50%とは対照的である。
○ 診断:
急に発症した強い頭痛(しばしば「いまだかってないほど悪い」と表現される)、嘔気・嘔吐、頸部痛、羞明、意識消失など典型的症状を示すPtではSHAは疑われるべきである。理学所見では網膜出血、メニンギスムス、意識消失、限局化した神経徴候など示すかもしれない。後者は通常第3脳神経(動眼神経)麻痺;後交通動脈瘤、第6脳神経(外転神経)麻痺;頭蓋内圧上昇、両側性下肢筋力低下、無為(前交通動脈瘤)、片麻痺と失語の連合、視空間無視(中大脳動脈瘤)を含む。網膜出血はTerson’s syndromeの網膜前出血と鑑別しなければならない。これはより急速な頭蓋内圧亢進を示し死亡率が増す。
・典型的な徴候や所見がないとSAHは誤診されるかもしれない。誤診の頻度は最初に臨床医を訪れた時には50%に達するかもしれない。よくある誤った診断は片頭痛、筋緊張性頭痛である。適切な画像診断が得られないと誤診は73%に及ぶ。また実行されなかったりlumbar punctureの結果を正しく判断できなかった場合は23%になる。誤診されたPtはそれ程悪くない状態か、正常の神経学的検査所見を示している。しかしこのような場合には神経学的合併症はPtの50%では遅れて起こってくる。死亡や無能になる可能性が高い。40%のPtでは頭痛が唯一の症状で、数分から数時間で和らぐかもしれない。これらは前触れ、雷光頭痛、あるいは「警告リークwarning leaks」と呼ばれる。前触れ頭痛のPtでは3週間以内に重篤なSAHになるかもしれないので緊急評価が必要である。多くの事例において信頼できる臨床像は良性の頭痛と前触れ頭痛を鑑別できない。いくらかのPtでは激しい頭痛がないかもしれない。あるいは痙攣や、混乱状態のような他の徴候がより顕著かもしれない。どのようなPtでも最初の頭痛あるいは最も悪い頭痛はSAHを示唆すべきであり頭部CTscanのオーダーを直ちに行うべきである。
○ 診断的検査:
頭部CTはSAHを疑ったらどのPtにも最初に行われるべき検査である。(Fig1) 血管外に漏出した血液の特徴的外観は高濃度である。(Fig2) 少量の血液は見落とされるので全てのscanは薄層で脳底部まで行われなくてはならない。良質な頭部CT scanは症状の出現後12時間以内の例では100%で、24時間以内では93%以上で明らかになるであろう。頭部CT scanはまた脳実質内の血腫、水頭症及び脳浮腫を示すと共にAN破裂の部位を予測する助けになる。特に前大脳動脈や前交通動脈ANのPtにおいて。(Fig2) 頭部CT scanは脳動脈攣縮(vasospasm)とpoor outcomeを予測できる最も信頼できるテストである。血液の急速なクリアランス故にdelayed CT scanは疑わしい履歴にも拘らず正常になるかもしれない。7日目には感度は50%に落ちる。
・腰椎穿刺lumbar punctureはSAHを疑うPtで頭部CT scanで陰性あるいはあいまいな結果の時に行われるべきである。(Fig1) 脳脊髄液は4本の連続したチューブに集められtube1と4で赤血球数を決定されるべきである。SAHとして矛盾しない所見は、開始時の圧の上昇、tube1~4まで消えない赤血球の上昇、キサントクロミー(破壊された赤血球がスペクトロフォトメトリーで検出されることによる、これが出現するには12時間以上が必要かもしれない)である。あいまいなあるいは診断的lumbar punctureが得られたPtでは頭部CT血管造影(CT angiography)あるいは脳血管造影が次のステップとして行われるべきである。(Fig1,2) 脳のDSA(digital subtraction angiography)はANの検出のゴールデンスタンダードだったが、CT angiographyが普及してその非侵襲性とその感受性、特異性により、しばしば用いられるようになっている。
・約15%のPtは多発ANを持っているので、全例で全ての脳動脈の注意深い評価が行われなければならない。画像診断で陰性だったPtは最初の提示から7-14日の間に繰返し検査するべきである。2回目の検査でANがみられなかったらMRIをとって脳や脳幹脊髄のAVMがないかを明らかにすべきである。その他、使われるかもしれない画像診断にはANの大きさを決定するために頭部MRI(特にANの部分的血栓の場合)と3次元DSA(ANの形態を描写するために)が含まれる。(Fig2C) また最近の3次元CT angioの発達は侵襲性の脳血管造影のとその潜在的リスクを除去する。
○ 治療:
全てのSAHのPtは気道と心血管機能の維持を救急の原則で評価し治療しなければならない。(Table2) 当初の状態が安定化した後にPtは脳神経血管系の専門的技能があり、神経学的CCUのあるセンターに転送されなければならない。一旦集中治療が設定されたら治療の主たる目標は再出血の予防、vasospasmの予防と管理、その他内科的神経学的合併症の治療である。
◍一般的治療:血圧は正常範囲に維持すべきで必要ならラベタノールやニカルジピンなどの降圧薬を静注する。一旦ANが安全になったら高血圧も許されるがその範囲について合意はない。鎮静薬がしばしば必要で麻薬のような拮抗できる薬物が適応となる。Poor outcomeと関連する2つの因子は高血糖と高熱hyperthermiaで、2つとも修正されるべきである。深部静脈血栓症DVTの予防はsequential compressive deviceを早期に設定すべきである。ANが治療されてからヘパリン皮下注を加える。カルシウム拮抗薬は虚血性合併症によるpoor outcomeを減らし、経口nimodipineが奨められている。抗線溶薬の長期投与は再出血を減らすが、脳虚血と全身的血栓イベントのリスクを増やす。ANの早期治療が再出血予防の大黒柱であるが抗線溶治療はAN治療の前に短期間使用されるかもしれない。
◍ANに対する治療の選択:最近の破裂ANに対する二つの安全で主要な治療の選択肢はmicrovascular neurosurgical clipping(micro clipping)とendovascular coiling (coiling)である。歴史的にmicro clippingが好まれた治療法であった。手術のタイミングについて議論されてきたが多くの脳血管外科医は早期手術を推奨してきた。臨床試験の結果は早期手術を行ったPtは後期手術のPtよりうまくいく傾向が示唆されていた。破裂ANを安全に緊諦すればvasospasmのような合併症の治療も促進した。多くの脳血管外科医はANのmicro clippingの間、軽度の低体温を行うが軽症のSAHのPtで利点があるとはみとめられていない。
・過去15年間、ANのcoilingは外科治療の代替案として利用されてきた。Coilはプラチナ製でデリバリワイヤーに取り付けられている。AN内の適切な位置に達したらcoilはワイヤーから切り離される。種々の長さと太さの多くのcoilがしばしばAN内に詰められ循環から遮断される。(Fig3) 
・ISATはcoilingでもmicro clippingでも同等に適切であると考えられる破裂ANのPtで前向きに検討された。著者らによれば好ましいoutcome(1年目に障碍がない生存者という) はmicro clippingよりもcoilingで明らかに多かった。てんかん発作のリスクはcoilingで少なかったが、再出血のリスクは高かった。脳血管造影によるfollow upを受けたPtではclippingを受けたPtの方がANの完全閉塞率が高かった。
・ISATはcoilingの技術を有効にした画期的研究である。しかしながら多くのANは等しくmicro clippingあるいはcoilingに適切とは言えない。それぞれの症例でいくつかの因子;たとえばPtの年齢、全体的な健康状態medical condition、ANの部位、形態、付着する血管との関係などを分析して最も適切な治療を決定する必要がある。一般的に高齢のPtや健康状態の悪いPtはしばしばcoilingの方が適当である。脳底椎骨循環のANあるいは脳底の深い部位のANはcoilingアプローチの方が容易かもしれない。入口部の広いAN(頸部の径の比率が最も大きなドーム径の0.5よりも大きいもの)ではcoilingはあまり適当ではない。大きな脳実質内血腫を伴ったANとドームの基部から分かれる正常の分枝のあるANはしばしばmicro clippingがより適切である。さらに加えて、局所的な腫瘤効果を生じているANはmicro clippingがより有効である。個々のPtに最も適切な治療を決定するために必要とされるPtとANの型の特異的変数の複合的分析のために脳血管外科と血管内技術と神経学的集中治療を持った臨床医に評価してもらうことを奨める。
◍合併症の治療:神経学的合併症はよくあることで、症候性のvasospasm(Ptの46%)、水頭症(20%)、再出血(7%)が含まれる。
・再出血したPtは永久的な神経学的不能(不具)のリスクが高く約50%の死亡率である。再出血は早期治療で予防できる。その状態は初期の数日間(初日4%、次の2週間までに1日1.5%)に起こり易い。
・Vasospasmは血管壁の炎症性反応でSAH後4日から12日目までに起こる。Vasospasmは最初の頭部CT で見える血液の量で最も良く予測できる。血管造影上のvasospasmは症候性vasospasm(脳虚血の臨床的エビデンスを伴っている)よりもっと起きている(Ptの約2/3に起こっている)。TCDU(transcranial Doppler ultrasonography)はvasospasmに対するモニターとして毎日あるいは1日おきに行われるが、それは大きな血管内で毎秒120cm以上の脳血流量の平均速度で定義される。Doppler USは狭くなった血管、特に中大脳動脈と脳内内頸動脈?internal cerebral arteryの描出に対する脳血管造影と同様の感受性を持っている。一旦症候性vasospasmが明らかになったら(神経学的巣症状を伴って)Ptは高循環血漿量hypervolemia、人為的高血圧hypertensionで治療される。(Table2) 内科的治療で状態が改善しないPtでは局所の血管狭窄が発見されたら緊急脳血管造影と血管形成術transluminal angioplastyか血管拡張薬注入を実施する。(Fig2) 
・頭部MRIのようなその他の画像評価が実施される。なぜなら脳梗塞はいつも大きな兆候を示すとは限らないから。
・脳脊髄液の吸収が消失することにより生ずる水頭症は一時的な脳室ドレナージか永久的シャント造設が行われる。
・てんかんはPtの1/3に起こる。予防的抗痙攣薬の効果は公式には試験されていないが、てんかんの潜在的な破壊的効果、それは再出血へ導くかもしれないが、抗痙攣薬を少なくとも出血後最初の1週間は使用することを奨める。(Table2) 昏睡のPtは脳波モニターを実施すべきである。非痙攣性のてんかんは約20%の高率にみられるから。
・SAH後の潜在的に予防可能な内科的合併症は病的状態morbidity、入院日数、死亡率の増加を引き起こす。圧倒的多数のPtは内科的合併症を経験する。それは40%のPtでは重症である。最も一般的な内科的合併症は肺水腫23%(心原性かARDSを伴った神経原性)、不整脈35%、電解質異常28%などが含まれる。
・低Na血症は抗利尿ホルモン分泌異常(正常あるいは血管内体液量の増加)、脳内塩分消費(低血管内体液量)などが含まれる。低Na血症の治療は前者に対する輸液制限と後者に対する積極的輸液投与からなる。一般的にPtはいつでも正常循環血漿量euvolemicに保たれるべきである。なぜなら低循環血漿量hypovolemiaは脳虚血を伴い、より悪い結果をもたらすから。(Table2) 
○ 長期ケア:
SAHからの生存者の多くは慢性的に障碍された問題を有している。生存者の50%以上は記憶、気分、精神心理学的機能の問題を報告されている。これらの欠損は社会的役割の障害という結果を起こし、明白な身体的機能の欠損さえ起こす。生存者の1/2~1/3はSAH後1年で仕事に戻ることができる。直ちに身体的、精神神経学的評価と治療が始められるべきである。
○ 今後の研究:
さらなる疫学的研究と新しい治療がSAHを持ったPtの結果を改善するために必要である。ANの増大と破裂の決定的要因が研究されるべきである。Vasospasmの予防と診断が研究されるべきである。よりよく検討された臨床試験をより保証する将来有望な研究領域……それには数ある中でも神経保護のためのヒトアルブミンの使用、血栓溶解療法の頭蓋内への適応、血液塊を減らすための洗浄、ANとvasospasmの治療のための新たな放射線科的な血管内治療技術(たとえば生物学的に活性のあるcoilとstent)などがあげられる。さらに予防的抗痙攣薬と高血圧コントロールや禁煙のような積極的予防方策などがある。
○ Table2:SAHの治療ガイドライン
状態の管理      推奨
一般的方策
・気道と心血管系 ICUできればneurogenic critical care unitで厳重にモニター
・環境    騒音レベルを減らし、ANが治療されるまで訪問者を制限
・疼痛    モルヒネ(2-4mg IV/2-4時間毎) orコデイン(30-60mgIM/4時間毎)
・胃腸の予防  ラニチジン(150mg PO/2回/日or50mgIV/8-12hr、
ランソプラゾール30mg PO/日)
・DVT予防   ストッキングと間欠的加圧器、ヘパリン5000U SC3回/日;AN治療後
・血圧   AN治療前;収縮期90-140mmHg、その後高血圧を<200mmHgまで許可
・血糖   BS80-120mg/dL、スライディングスケール 必要ならinsulin持続IV
・体温   ≦37.2℃ アセトアミニフェン(325-650mg PO/4-6hr)、冷却
・Ca拮抗薬   nimodipine(60mg PO/4hr 21日間)
・抗線溶薬    アミノカプロン酸 初め24-48時間5gIV、その後1.5g/hr
・抗けいれん薬  フェニトイン(3-5mg/kg/日PO IV)、バルプロ酸(15-45mg/kg/日PO IV)
・輸液   euvolemia維持(CVP5-8mmHg)、脳vasospasmがあるなら
hypervolemia (CVP 8-12mmHg, PCWP12-16mmHg)
・栄養     経口投与してみる(嚥下評価後) 代替として経腸栄養
そのたの治療
・外科的clipping   72時間以内に実施
・血管内coiling    72時間以内に実施
一般的合併症
・水頭症   脳室あるいは脊髄外瘻
・再出血   補助的ケアを行ってANの緊急治療
・vasospasm  hypervolemiaを維持、phenylephrineネオシネジン、norepinephrine、dopaminによるhypertensionの維持、血管内治療(血管形成、直接血管拡張)
・てんかん   ロラゼパム(0.1mg/kg 2mg/min) フェニトイン20mg/kg IV bolus,
≦50mg/min upto 30mg/kgまで)
・低Na血症  SIADHでは輸液制限、cerebral salt-wasting syndromeでは積極的に0.9%
生食か高張生食で置換する
・心筋障害・不整脈  metoprolol(12.5-100mg PO 2回/日) 心室機能評価して不整脈治療
・肺水腫   O2投与、人工呼吸、PCWPと心機能をモニター、心原性と神経原性を区別
長期ケア
・リハビリテーション  身体的、職業的、言語療法
・神経精神科的評価   認知機能リハビリテーション
・うつ病        抗うつ薬、心理療法
・慢性頭痛       NSAIDs投与、3環系抗うつ薬、SSRI、ガバペンチン
◇ J. Suarez et al.: Aneurythmal Subarachnoida Hemorrhage review article current concept N ENGL J MED 354; 4, 2006, p387-396
○ [注釈] 極新しいとは言えないが最近のSAHの治療の総説。M病院脳外科で行われているのと同様であるが、vasospasmに対してはあまり積極的には対策は行われていない。      <6/20/2014>

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