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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

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10.09.01.02. 気管挿管時のロクロニウム

目次
10.09.01.02. 気管挿管時のロクロニウム
30.02. 気管挿管
○ 気管挿管時の筋弛緩
・Rocroniumはステロイド系非脱分極性筋弛緩薬の一つ。神経筋遮断作用が速い。中時間作用性、活性代謝物の影響が少ない、持続投与が可能、症例によって効果の差が非常に大きい(筋弛緩薬全般)
◍気管挿管時には各筋弛緩薬の95%有効投与量(ED95)の2-3倍投与する必要がある。
・RocのED95は0.3mg/kg⇒通常の気管挿管時投与量0.6-0.9mg/kg
・Roc0.6mg/kg投与して尺骨神経刺激下の拇指内転筋反応をモニタリングして完全遮断を待ってから気管挿管しても挿管状態不良のことが多い⇒筋の種類による筋弛緩薬の効果差。開口や喉頭鏡挿入の容易さに関わる咬筋、声帯開大に関わる喉頭筋、咳反射を誘発する横隔膜など呼吸筋群を弛緩させて初めてすぐれた挿管状態が得られる。呼吸運動遺残効果respiratory sparing effectによりこれらの筋群は筋弛緩薬に抵抗性を示し易い。
・RocのED95が0.3mg/kgであるのは拇指内転筋群における有効量であり、横隔膜におけるRocのED95は0.5mg/kg⇒×2=1.0mg/kgが気管挿管至適量のはず(海外では1.2mg/kg麻でとなっている)⇒投与量が多くなれば作用時間は延長するがスガマデックスが使用できる現状ではRoc1.0mg/kgを勧める。
◍迅速気管挿管時の投与量
・full stomachのPt、逆流性食道炎、食道裂口ヘルニアなど胃内容逆流を生じ易い⇒迅速気管挿管rapid sequence induction and intubation RSIIが必要。
・スキサメトニウムSCC 1mg/kgと同じ迅速性を発揮するにはRoc0.9-1.2mg/kg bolus injection。Roc投与後60秒以内に95%以上の確率で気管挿管するには1.04mg/kg。RSIIの際には1-1.2mg/kgの投与が適切。
◍タイミングプリンシプル:麻酔導入により胃内容逆流の危険性が高い場合には、意識下挿管するか、鎮静薬投与から気管挿管までの時間をできる限り短縮する。タイミングプリンシプルではRocを投与してから眠らせる。
1)頭高位にして脱窒素する
2)リドカイン1mg/kgをIV(Rocによる血管痛予防)、Fentanyl0.1mg(=1Ap)bolus or remifentanil持続投与(短時間で効果部位濃度を上げるため1㎍/kg/minで開始
3)30-60秒後 Roc1mg/kg
4)Roc投与後15秒後位にpropofol 1-2mg/kgを30秒かけてIV
5)Roc投与後60秒後、輪状軟骨圧迫しながらRSII
◍高齢者はRocの作用発現が遅い
・Rocの有効投与量は若年者と変わらない。終板の構造変化が生じているが機能は変化しない。作用発現は遅く、持続時間は延長する。心拍出量低下の程度が関与する。高齢者ではRoc1mg/kg投与しても作用発現は約2分(~3分)
◍プライミングプリンシプル:高用量のRoc投与で作用発現時間は短縮するがRoc1mg/kg単回投与で平均作用発現時間は約110秒だが、(0.03mg/kg+0.97mg/kg)とすると約79秒になる。体重50kgでは1.5mg+48.5mgとなる。
・Roc1mg/kgを選択すれば拇指内転筋の遮断が安全な気管挿管のタイミングになる。
◇ 山本聡美ら:LiSA vol 20, No 9, 2013. P834-838   <9/30/2013>
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