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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

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203.04.02. 脳内出血のSpot Sign

目次
203.04.02. 脳内出血のSpot Sign
○ CTAのSpot Signによる脳内出血の血腫増大の予測
◍高血圧性脳内出血ICHの中には来院後に急速な血腫増大を来たし、これに伴い神経症状が急速に悪化する例が見られる。このような例では予後不良となることが多く、早期に血腫増大を予測することで予後の改善が期待できる可能性がある。
◍来院したICHでは、入院時頭部単純CT、引き続いてperfusion CT、3D-CT Angiography.
1)発症24時間以内に来院、頭部単純CTでICHと診断、2)3D-CTAで明らかな血管奇形や動脈瘤、解離をみとめなかったもの、3)1回目の頭部単純CT施行後24時間以内にCT再検。 4/2008-12/2010 ICH237例中、1)2)3)を満たす症例123例で検討した。(除外例は入院後治療適応なしか死亡 84、脳幹出血および脳室内出血 21、CT再検24時間以内なし 3、data loss 4. )
◍24時間以内の再検頭部CTで血腫長径10%以上の増加 27例(22.2%):血腫増大群
それ以外の血腫増大をみとめなかった 94例:対照群
・入院時GCS≧9を意識良好、退院時Glasgow Outcome Scare(GOS) 3~5を予後良好。
・CTにおける造影剤の血管外漏出 Spot Sign (2mm以下)、contrast extravasation (>2mm)ともにSpot Signとした。
◍           血腫増大群 27 : 対照群 96
Spot Sign+:        13(48.1%)> 4(4.2%)   <0.0001 
抗血小板薬内服例      4(14.8%) : 6(6.3%)    0.132
抗凝固薬内服例      4(14.8%) > 3(3.1%)    0.017
初回CTでの血腫size 11.8-83.6(47.3)> 5.6-88.3(37.7) <0.05
手術(脳室ドレナージ、開頭血腫除去   >
退院時のGOS       17(36.0%)< 80(83.3%)    0.022
◍Spot Signは血腫内にみられるspot状の造影効果と定義され、出血が持続していることを反映している。
◍STICH研究においてテント上のICH Ptでは急性期の血腫除去術が予後に影響しないと報告しており、脳卒中ガイドライン2009でもICH Ptに対する開頭血腫除去術の推奨度はGrade C1となっているが、STICH研究は脳神経外科医が手術適応の判断に迷う症例のみを対象としたRCTであり、今回のような血腫が増大し、神経所見の悪化を伴う、いわゆる進行型のICHを対象とはしていない。ICH Ptの2割程度が、この進行形にあたり、手術適応を検討する必要がある。
◍血腫増大因子として確認された抗凝固薬、Spot Sign、血腫の大きさなどを参考に血腫の増大を湯側し、厳重に経過観察を行い、時期を逸せず開頭血腫除去術を行うことで機能予後の改善が望めるものと考える。
◇ 小関宏和ら:来院後に血腫増大がみられた高血圧性脳出血の検討. 脳卒中の外科 41:187-190, 2013 <11/20/2013>
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