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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

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205.03. CEAに対する麻酔の経験

目次
205.03. CEAに対する麻酔の経験
○ [経験] 最近はCEAの麻酔はほとんどTIVAで行っている
1)O2:6Lマスクで投与。モニター装着。脈拍が50-60bpmだったらアトロピン0.25mgIV。
2)fentanyl 2-3㎍/kg:高齢者では100㎍、70歳未満では150㎍ 25㎍(0.5mL)ずつ1-2分おきに分割IV投与=血圧低下があまり起こらない
3)propofol :20mg(2mL)ずつ2-3分毎に分割IV。計80~100mg(2mg/kgIBW)、70―80歳の高齢者では60mgでも就眠  IBW=[身長m]2×BMI(22)
4)rocuronium:0.9~0.6mg/kgIBW
・roc0.9mg/kgの場合1分半待ってATQまたはMcGRATH MACで気管挿管
・♂ID8.0 spiral, ♀ID7.0 spiral ATQの場合ガムエラスティックブジーGEBをガイドに使う。Tubeの深さは♂22cm門歯列、♀20cm。tubeは手術反対側の口角に絆創膏固定。
・バイトブロックやエアウェイは使わない:術野を広く露出するため。何故か歯のない人が多い。
・カフ圧計で20-30cmH2Oにして、両側肺の呼吸音を確認する。
◍内頸動脈の狭窄病変の先端が頸椎C2下縁より高い頭側の場合は術野を広くするために経鼻挿管を求められる。
・fentanyl分割投与2)の途中で1%キシロカインEを2mLずつ、2回に分けて右の鼻孔に注入。
・tubeはエンドトロールtube(♂ID8.0,♀ID7.0)を温水で柔らかくしておく。深さ約26cm位になる。ATQでがtubeが見にくい。McGRATH MACがよい。Tubeの先端で鼻孔内の粘膜を傷つけないように右側鼻孔を選ぶ。抗血小板薬を服用しているので出血しやすいから。マギール鉗子を使っている。
5)TIVAではシリンジポンプや輸液ポンプを直列に連結すると輸液の滴下がうまくいかなくなることがあるので抗菌薬、昇圧薬などの点滴のためもう1本静脈ルートを確保する。
6)麻酔器は術野反対側の足元に移動する。頸部を捻って術野を露出するのでもう一度、呼吸音を確認した方がよい。
7)酸素1~1.5L,空気3L;FiO2;40~50%。pressure control。1回換気量は350~500mL、10回/分:開頭術ではないので過換気にしてsluck brainにする必要はない。ETCO2:35-40になるように調節。
8)propofol 4mg/kgDW/hで持続静注開始。70歳以上の高齢者では3mg/kgDW/h
DW=IBW+0.4×(TBW-IBW)…補正体重
9)ultiva(2/20) 0.2~0.25㎍/kgIBW/min(=6~7.5mL/50kgIBW/h)で持続静注開始
10)A-lineを挿入留置する。血液ガスを測定する。A-lineは導入前に挿入した方がbetterかもしれないが痛いし体位変換もするのでこの時点で挿入している。頸動脈遮断時に血圧を上げるためにA-lineは必要。
11)CEAでは頭部を3点(4点)固定することはないので急いで鎮痛薬(fentanyl、remifentanil)をbolusIVする必要はない。*3点固定する場合には局麻を使用してくれると血圧の上昇は避けられるのだが。
12)NG tubeは挿入していない。経鼻挿管した場合に両方の鼻孔からtubeを挿入するのも嫌だし、抗血小板薬を使っているので出血し易いから。また、経口挿管時にはバイトブロックも使用していないので、NG tubeの固定がしにくい。
13)手術執刀後、総頸動脈、内頸動脈露出まではそのまま経過。propofol+ultivaでは血圧が低下することが多く、昇圧薬が必要になることが多い。rocuroniumは 0.1mg/kgIBW bolusIV/30min毎
14)内頸動脈、外頸動脈分岐部が露出後に、分岐部後面に1%キシロカイン0.3mL位を局注される。頸動脈洞反射予防のため。このあたりを剥離時にBP軽度低下したことがある。
15)内頸動脈遮断時には血圧を上昇させて脳虚血を避けるようにする。
・目標は導入開始時の平均動脈圧MAP。
・エホチール(エチレフリン)やエフェドリンは作用持続時間が短いのでドパミンの持続点滴を行っている。頸動脈シャント挿入時、抜去時のみでもよいかもしれないがシャント中も血圧を上げるためにドパミンを持続注している。
・(カコージン100mg/5mL+生食100mL)を7~10㎍/kg/min=20~30mL/h
・ドパミンの場合は尿量が増加するので脳循環を減らさないように輸液量を増やす。
・シャント挿入前の内頸動脈遮断時間;5―8分<10分、シャント作動時間:45分、シャント抜去再開通時間:10分 計約1時間位の遮断時間となる。
16)内頸動脈の縫合閉鎖が終わったらtransitional opioidとしてfentanylを25㎍(0.5mL)ずつ10分置き位に計100~150㎍IVする。
17)ロピオン(フルルビプロフェン)50mg/1Apを術後鎮痛のためIVする。
18)内頸動脈縫合終了したら術後の過灌流を防ぐためにドパミン、ノルアドレナリンを中止するが、急に中断すると急速に血圧低下するのでBPの経過をみながら減量中止する。
19)propofolを漸減中止する。
20)ultivaは手術終了してから中止する。術者が創部保護のためネックカラー(soft)を装着。
21)血液ガスを測定して問題なければA-line抜去。もう1本の静脈ルートも抜去。
22)酸素を6L/分にして、換気モードをSIMVから自発呼吸にして、覚醒状態、1回換気量>300mL、指示が入るか、四肢麻痺などがないことを確認して抜管する。CEA術は術野が近いので咽喉頭の浮腫が起こることもあるので十分に注意する。
23)術前から高血圧がほとんどのPtでみられるのでBP急上昇する場合もあるので必要ならニカルジピン1~2mg IVする。
24)術後は主治医の指示で過灌流防止のため塩酸ジルチアゼム(60) 5Ap=300mg/生食100mgを点滴してBP<140以下にコントロールしている。      <6/2/2014>
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