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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

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213.03. 急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の麻酔

目次
213.03. 急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の麻酔
○ periprocedual anesthesia
213.03. 急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の麻酔
○ [経験] M病院で経験したNeurointervention Radiology(NIVR)症例は2011年から2014年までの4年間では計63例。全麻のNIVRは52例、局麻(いわゆるConscious Sedation:
CS)11例であった。全麻症例では未破裂脳動脈瘤29例、破裂脳動脈瘤によるSAH17例、AVF4例、AVM脳出血1例、CAS1例であった。局麻CS症例はAVF5例、未破裂脳動脈瘤1例、CAS4例、tPA後狭窄部拡張術1例であった。
○ [注釈] 頸部内頚動脈狭窄についてはCEA firstで行っていたので、CASは少なかった。全麻のCAS1例はCEAと同じように血圧低下をしないように管理した。麻酔科管理外でも行っているが不明。tPA術後狭窄部拡張1例以外にはいわゆるischemic strokeはない。 <5/16/2015>
○ 急性虚血性脳卒中(acute ischemic stroke: AIS)のPtの初期治療は、しばしば血管内治療を含む迅速な再疎通が焦点となる。血管内治療は脳血管内にカテーテルやデバイスを微細に誘導するので体動のないPtでより安全で容易になる。あいにく多くの脳卒中Ptは会話することができず十分に手術操作に協力することができない。このように気管挿管を行った全身麻酔(general anesthesia: GA)は他の方法では長時間の不快な手術操作の間、Ptを快適で体動のない状態にしておくことができるので魅力的である。しかしながら最近のいくつかの後ろ向きretrospectiveな研究ではAISの血管内治療に対する意識下鎮静法(conscious sedation: CS)と比べて悪い結果outcomeを示している。前向きprospective研究は足りていないが。なぜGAが悪い結果outcomeをもたらすのか解っていないが循環動態の不安定性と低血圧、治療の遅れ、神経筋遮断薬を使っても使わなくても長くなる気管挿管あるいは麻酔薬そのものによる神経毒性などが含まれるかもしれない。一般にGAとCSのどちらを選ぶかは神経学的欠落、気道、循環動態、治療計画によりPtに合わせてなされるべきである。施設の治療プロトコルは血管内治療を受けるAIS Ptの最も効率的で有効な治療法となるかもしれない。このようなプロトコルの重要な要素は麻酔方法の選択、導入のタイミング、血圧の目標、神経筋遮断薬の最少化、手術操作終了時の計画的抜管であろう。
○ AISに対する早期治療の目標は脳の虚血領域への潅流を元に戻すことである。静脈内フィブリン溶解法(経静脈的血栓溶解療法)の導入は緊急Pt治療で大きな一歩であった。しかし現在の専門教育プログラム、強化された一般の認識、統合された脳卒中治療法にも関わらず脳卒中Ptのわずか3~8.5%のPtがIV tPAで治療されたに過ぎない。さらにtPAで治療された大血管閉塞のPtの半分以下で血栓症からの再疎通を経験するのみである。このようにさらなる再灌流戦略の必要性がある。血管内治療は閉塞性病変へのより直接的なアプローチを提供する。Furlanらは大きな血管閉塞を持ったPtで血栓溶解薬を動脈内注入して初めて結果の改善を示した。後に器械的血栓除去術はより有効で血管疎通を示し、今日の成功率は81~84%である。最近は動脈内薬理学的線溶法、ガイドワイヤーによる軟化、血栓の回収、血栓吸引、血管形成、ステント留置などずらりと並んだ血管内治療の選択肢がある。血管内脳卒中治療法の利用できる選択肢を選ぶことは難しくケースバイケースのバイアスが生じる。デバイスとその使用法に関しては重要な技術的差異があるから、たとえばあるデバイスはそれを採用するのにより精密さが求められるかもしれない。他のものはよりPtの不快感が生じるかもしれない。他のものは操作時間が長くかかるかもしれない。
○ 脳卒中を起こしたPtはしばしば重要な神経学的欠落を持っている。失語症になって会話することができないかもしれない。麻痺があるかもしれず、また眩暈があってそれにより重大な苦悩を生じるかもしれない。これによりPtは長時間の治療中に静かに横たわっていることを要求されるが、耐えるのは困難かもしれない。そしてPtが無動でいることができなくなったら画像の質が重大な低下を起こし、ロードマップ機能を利用できなくなり、カテーテルの動きに関した外傷や血管損傷さえ起こすかもしれない。これらの考えに応えるためにneurointerventionに麻酔が使用される。麻酔は意識下鎮静法(conscious sedation: CS)の形態を採るかもしれない。低用量の鎮痛剤と催眠剤、Ptの快適さを改善するが完全に無動化することはできない。気管挿管によるGAは完全に無動化するが著しい不利益もある。
・とりわけ最近の研究によればGAでAISのPtの血管内治療後の結果がCSと比較して悪いことが示された。もしこの所見が本当なら急性脳卒中の間の麻酔を選択する時に重要な枝分かれが生じるかもしれない。このように我々は初めに最近の臨床データを示して、GAによる結果が悪い点のメカニズムすなわち血行動態の変化、神経毒性、治療の遅れ、長期化する気管挿管などが推測される。これらとその他の検討の後にAISのPtの麻酔を使用する際の合理的なプロトコルが作られるべきである。
○ 臨床研究:AISあるいは他の脳血管疾患の血管内治療におけるGAとCSの比較についての前向き、無作為化研究はない。しかしながら最近の後ろ向き研究はいくつかの興味深いデータを示しこの議論について論争に火をつけた。
・最近、血管内治療神経医はAISに対するインテーベンション治療を受けるPtに対してGAまたはCSの使用を混用しているように見える。McDnaghらによる最近の神経医のメンバーThe Society of Vascular and Interventional Neurologistの調査では回答者のわずか6%だけがGAをもっぱら使用していた。しかし回答者の55%はGAは器械的血栓除去を行うときには必須であると考えている。このGAの優先性は体動を制限する事がインターベンション操作をより安全で効果的にするという想定に基づいている。GAと無動化はより大きな画像の質をもたらし操作時間を減らすが、手術処置の開始の遅れという制限にも気づくことになる。
・周術期の鎮静と結果の関係は3つの最近の研究で明らかにされた。Nicholsらは鎮静の実際について研究した。81名のPtで75名の鎮静のデータが得られた。鎮静のスケール分類は1.鎮静なし、2.軽度鎮静、3.強い鎮静、4.薬理学的麻痺に分けられた。43%(n=40)は鎮静なし(grade1)、23%(n=17)は挿管/麻痺(grade4)。より高い鎮静カテゴリーになったPtはNIHSSの基準も高いもので、より強い脳卒中の状態を示唆していた。軽度の鎮静のPtはより良い結果を示しており、より再灌流率が高く、死亡率が低かった。基礎となる神経学的状態は多変量解析すると軽度か鎮静なし(grade1 or 2)は臨床的結果良好で高度鎮静が麻痺または死亡の独立予測因子であった。
・Jumaaらは中大脳動脈MCAの閉塞によるAISで血管内治療を受けた126名のPtで後ろ向きに検討した。鎮静レベルを挿管+(42%)、非挿管(58%)に分類。非挿管はICU滞在がより短く、梗塞量も少なく、臨床転帰が良好で、在院死亡が低かった。合併症は挿管群6%、非挿管群15%で有意の差はなかった。
・最も大きな研究はAbou-Cheblらによって行われたもので、多施設、後ろ向き、急性脳卒中の980例のレビュー報告。GAがすべてのPtの44%で使われた。これらのPtは内頚動脈の終着端の閉塞でNIHSSのスコアも高かった。頭蓋内出血率はGAとCSで差はなかった。しかしGAは不良な神経学的転帰の独立因子であり多変量解析で高い死亡率を示していた。
・限られた出版されたデータによれば、CSはAIS以外の疾患で神経インターベンションを受けるPtでは十分で安全であるかもしれない。Ogilvyらは340例のPt(92.2%)はCS使って待期的脳動脈瘤塞栓を行った。有病率も死亡率も低く、入院期間も短かった。さらに加えて頭蓋内血管狭窄に対して血管形成とステント留置を行ったPtの中ではGAとCSの合併症と効果は同等であった。もちろんこれらの待期的治療を受けるPtたちは典型的にはAISのあるPtより快適で協力的であり、これらの手術処置は緊急の状態で行われたのではない。にも拘らずこれらの報告は麻酔されていないPtで神経インターベンション手術処置の実行可能性に光を当てている。
・これらの後ろ向きデータはAISの血管内治療の結果がGAの使用でより悪くなっているというエビデンスを示している。もちろんこの論争に最終的答えを出すためには前向きのデータが必要であろうが、無作為試験を行う事は難しいであろう。しかし、もしこれらの3つの試行のデータが正しいのであればGAとCSの間の結果の差の理由は何であろうか。いくつかの可能性としては、血行動態の変化、治療の遅れ、長期にわたる気管内挿管、神経筋遮断薬、麻酔薬自体の神経毒性などを含むかもしれない。
○GAの血行動態の影響:GAは全身的および脳に及ぼす効果の範囲を持っているが、脳卒中急性期に最も歓迎されない効果は低血圧である。AISの状況において閉塞した動脈は局所的脳虚血を生じ、全身血圧の減弱は(脳潅流圧)側副血行の減弱を起こす。それは完全な梗塞を促進する。典型的に最も明白な血圧の低下は導入直後に起こる。ある種の麻酔薬の使用と全身状態ではこの血圧の減弱は血圧の基線の低下を伴う。導入後の低血圧は待期手術においても入院期間の延長と死亡率の増加に関与している。この様にGAが急性脳卒中Ptに使われた時、特に導入後に血圧は厳重にコントロールされるべきであり、予め定義されたパラメータを使って、血圧の基線、脳卒中症候群、患者の一般健康状態の説明がなされるべきである。
・Ptの血圧の基準値は特に重要で、脳血流は限られた範囲内で自己調節されているので、この範囲を超える低血圧は脳虚血へと導かれる。特に脳卒中の状態で側副血行の利用性が減っている場合にはそれ故に麻酔導入時における血圧低下は重要な側副血行の可能性を低下させる。血圧低下を伴った未知のリスクへの最も安全なアプローチは、Ptは細い側副血行路を持っているとして導入前の基準の血圧を保つようにすることである。これはAISインターベンション中は高血圧を保つことになる。
・全ての麻酔薬は幾分かの低血圧を起こす。それらは脳血管や頭蓋内圧に対する効果を変化させる。特にハロゲン化吸入麻酔薬(イソフルラン、セボフルラン、デスフルラン)は脳血管拡張作用があり通常の脳血流量と脳代謝率の関係を維持しない。。この様にそれらは脳代謝率を抑制するが相対的充血を起こす。これは頭蓋内圧の亢進したPtで重大な関係があるが、通常の頭蓋内圧である多くのAIS Ptではそうでない。低炭酸ガス血症hypocapniaで呼吸管理したPtはハロゲン化吸入麻酔薬の血管拡張効果を埋め合わせることができることに気付くべきである。
・ハロゲン化薬物とは対照的にpropofolは脳の自己調節能をより良く保持する。それゆえpropofolで脳代謝率は減少し、脳循環血液量は比例して減少する。一酸化窒素Nitrous oxideは急性脳卒中のインターベンションでは脳血管の空気塞栓を起こすのに関係するので避けるべきである。
・ハロゲン化麻酔薬とpropofolは血管拡張によって投与量に比例した全身的低血圧を生ずる。それは特に導入時に明らかになる。Propofolはetomidateのような他の導入薬に比べて導入後の低血圧を生じる。Etomidateの使用はAISの状況では好ましいかもしれない。この脳潅流圧の低下は血管収縮薬の同時使用を必要とする。不幸なことにAISインターベンションの間に術中血行動態の治療を制御するための、まさに治療するための脳潅流モニターの十分なものはない。それ故、導入前に血圧パラメータを決定し、昇圧薬で迅速に低血圧を修正するのは重要である。あらかじめ決めた血圧の目標を基準にして最終的には低炭酸ガス血症や高炭酸ガス血症のような過剰の血管収縮や血管拡張に貢献するような他の要因は避けるべきである。
・無痛はGA及びCSの重要な構成要素である。Opioidは典型的にこの目的のために使用されている。Remifentanilのような短時間作用性のopioidは蓄積性がないので(すなわちcontext-sensitivityの欠如)急性脳卒中に適している。低血圧はここでも副作用でありひんぱんにモニターしてフェニレフリン、ノルエピネフリン、エフェドリンなどの昇圧薬を使用しなければばらない。
○ 戦略的考察:閉塞した頭蓋内血管の血管内治療の緊急供給は病院内で一緒に働いている多くの臨床的サービスを含む、効果的なヘルスケアの供給システムが求められる。救急部門、画像部門、脳卒中部門、インターベンション部門の総合的ケアは挑戦的で時間がかかる。レベル1の緊急のPtのケアをする経験のある麻酔チームを直ちに利用できるのは重要である。残念ながら多くのセンターでこれはいつもできるわけではない。血管内治療の部屋は通常、主な手術室から離れていることが多い。麻酔チームが迅速に反応する能力を引き延ばしている。特に供給スタッフのレベルが限られている時に起こる。麻酔ケアを供給するときに設備と薬物は神経インターベンションの区域でも利用できるようにすべきである。手術処置の開始を遅らせるような要因は何でも有害である。麻酔チームが急性脳卒中インターベンションに、血管内治療の部屋の環境に精通しているかどうかは、特に時間外にかなり変ってくる。それ故、血圧の目標や麻酔導入時や気管挿管の予測時間などのパラメータの相談は前もってしておくべきである。
・CS(意識下鎮静)はAISインターベンションに対して世界中のセンターで使われている。しかしCSの使用にはいろいろな心配が起こってくる。協力的で無動化したPt状態を作る鎮静の最近の管理はPtによって異なる。
・加えてPtは待期的な脳血管内処置を受けるように絶食にはしていない。このことは鎮静して仰臥位になる時に胃内容の誤嚥に関与してくる。過鎮静、神経学的衰退、気道の感染や興奮などと関連して緊急気管挿管の必要性が生じてくるかもしれない。血管内処置中にGAに緊急変更することは低酸素血症や誤嚥を起こすかもしれず気管内挿管に技術を持った臨床医を必要とする。
・全身麻酔はこれらの問題の多くに対し、論理的で表面上は魅力的な解決法でPtは深く鎮静され、気道は保護され(気管内挿管)ている。しかしながら潜在的に重要な否定的な面がある。議論したようにGAの使用は再潅流治療の開始を遅らせてはならない。さらに神経学的検査ができず、処置は臨床的endpointよりも放射線的endpointに進まなくてはならない。上に述べたようにGA中の気管挿管の必要性は後ろ向き研究でICU滞在時間、肺炎及び死亡率の増加に関連している。これは一部には処置後に気管挿管のままICUにPtを移送することによるかもしれない。そのため離脱が遅くなる。人工呼吸器関連肺炎の進展は気管挿管が長くなると増えることが知られている。処置後ただちに抜管することで神経学的検査ができ、合併症の可能性を避けることができる限り目標にすべきである。
○ 処置中の麻痺:血管内治療は血栓溶解や血栓除去のためにカテーテルやデバイスの安全で効果的な供給のためにPtの動きを最小にすることが要求される。2つの理由があり、第1はPtの動きは画像にアーチファクトを生じ、血管造影の像が解析困難になる。解剖と閉塞部位の明確な画像を得るために繰り返される撮影の時間的損失は重大な遅延に数えられる。第2に器械的なデバイスを使った操作の重要な部分でのPtの動きは血管損傷の合併症につながる。Ptの動きを最小にする目的のためにGAはCSやモニターされた麻酔に勝る。
・麻酔科医は気管挿管を容易にし、処置中の安全を確保し頸部及び頭蓋内血管の最適な可視化を得るために神経筋遮断薬を使う。
・急性脳卒中のPtでは神経学的検査を処置後ただちに行うことを希望され使用された神経筋遮断薬は簡単に拮抗されるべきである。Cisatracurium、ベクロニウム、ロクロニウムのような中間(時間)作用薬が好まれる。神経筋遮断薬の深さは操作中モニターされるべきで拮抗は最後に行われるべきである。処置の進行中の気管内挿管は避けるべきである。さらにアトラクリウムのような古い薬剤はヒスタミン遊離作用(低血圧を起こし脳潅流圧CPPを減らす)があり、避けるべきである。
○ 麻酔薬には神経保護作用があるか神経毒性があるか:AISインターベンションにおけるGAについての疑問にさらなる複雑さを加えるものとして麻酔薬自体の長期効果について考えなくてはならない。麻酔薬の神経保護効果については多くの文献がある。30年にわたるほとんどはバルビツレートとイソフルランに関するものである。実際、リス モデルにおける局所虚血(すなわち急性脳卒中)については神経保護効果の強い証拠がある。心停止後のバルビツレートの神経保護についてのヒトでの試験は否定的であるが急性虚血性脳卒中における全身麻酔の神経保護的か神経毒性効果の明らかな証拠はない。
・より最近は麻酔薬特にイソフルランの潜在的神経毒性効果に対する関心が大きくなっている。細胞培養とリス モデルでイソフルランがアルツハイマー病の病態生理的過程の一つであるβアミロイドのoligomerizationを促進するという証拠がある。それは新生動物naonatalと老齢動物elderlyで神経毒性を生ずる。N2O笑気とケタミンも関与しており、動物研究のデータでは毒性はNMDAレセプターアンタゴニスト(すなわちケタミン)が成人及び老齢のリスのニューロンの空胞化を生じた。ヒトでの研究はリスクのある世代で進行中である。
・我々の知識では急性虚血性脳卒中における麻酔薬の神経毒性に関してのデータはない。せん妄や術後認知障碍のような共通の周術期の神経学的合併症も同様に不明である。
・AISのPtにおける全身麻酔の神経保護的あるいは神経毒性効果の直接的研究は困難である。しかしながら虚血性脳卒中集団におけるアウトカム研究は神経系に対する全身麻酔の短期および長期の影響を定義しなければならない。加えて動物の脳卒中モデルは麻酔薬の神経毒性の潜在的機構を探求するために利用されるべきである。
・それとは別に神経保護の議論は治療的低体温法の考え以外は不完全である。AISインターベンションにGAを使用することは治療的低体温法の急速な導入を促進させるだろう。しかしながら今日までのところ早期の可能性のある試験が導入されている。AISのPtの利益を示唆するような納得できるヒトでの証拠はない。今日のゴールはAISインターベンション中に正常体温を維持することである。
○ 考察:急性脳卒中の治療は有意義に発展してきた。ケアの全体系は再疎通治療の供給を支持するために発展している。それは医師、病院、企業、法的努力を含んでいる。これらのシステムはケアの構造と虚血性脳卒中を治療する我々に利用可能な資源リソースを改善したが、各個人の治療はまだ十分な治療の迅速な救急に対する挑戦をもたらす。このような一つの挑戦はAISのPtのための麻酔が関与する決定である。この意思決定は神経学的状態、気道、処置に対する協力ができるかどうか、予測される技術と時間、周術期ケアの計画、その他の評価も含んでいる。そしてこれらの個人的Ptの因子を超えて治療の遅れ、血行動態的不安定性、処置中の神経学的検査の欠落などGAの全般的リスクを考えなければならない。最近のデータに照らしてみてGAの使用は悪いアウトカムを伴っているかもしれない。AISインターベンションにGAを使用することのRCT研究は治療をガイドする高いレベルの証拠を提供するであろう。しかしその間に鎮静のタイプを含めて鎮静を選択することに影響する因子と鎮静法に関する合併症が、AISインターベンション試験に前もって集められなくてはならない。これはAISインターベンション後のアウトカムに対するGAの影響に関する中等度レベルの証拠になるであろう。
・我々を導くより良い証拠を持つまでは、それぞれのPtに麻酔の選択を個別化しなくてはならない。GAはきびしい神経欠落や気道の問題や球麻痺があるようなPtによりふさわしいかもしれない。CSは軽度の神経欠落のあるPtや血行動態が弱々しいPtでより適当かもしれない。気管内挿管を伴ったGAのGAの否定的な潜在的影響を最小化するために神経血管内治療医と麻酔科医は禁忌がなければ終了時に抜管すべきである。この症例の始まる前に血行動態について同意しておく。理想的には各症例の処置の開始に先立つ長い計画や議論の必要性を避けるために施設の治療プロトコルを決めておくべきである。実際、GA対CSの使用は臨床症状、予測される処置の技術、術後ケア計画を組み込んだプロトコルに基づくべきである。虚血性脳卒中のPtの治療における標準化されたプロトコルの使用は彼らのケアを改善し、我々はAISのPtに対する安全で効果的な血管内治療を支持する麻酔プロトコルの使用を主張する。
◇ Michael T. Froehler et al. Anesthesia for endovascular treatment of acute ischemic stroke. Neurosurgery September 25, 2012 Vol.79 No.13 S167-S173            <4/10/2015>
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