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脳外科麻酔の現場

脳外科麻酔についての備忘録 An actual spot of the neurosurgical anesthesia.

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100.01.04. 術後鎮痛の実際

目次
100.01.04. [経験] 術後鎮痛の実際
○ 脳外科手術:脳外科医は術直後に意識レベルの確認、四肢麻痺の有無など神経学的検査を希望するが、その後の経静脈的持続注による鎮痛などは望まない。脳外科手術は痛くないと思っている。確かに手術当日を乗り越えれば疼痛はかなり減弱するようである。
・ほとんどの手術でAO+propo+ultiva(TIVA)を行っているので手術終了前にtransitional opioidが必要になる。
・手術終了前30分(硬膜縫合開始頃)fentanyl 100㎍(2mL) IV→0.5mL(25㎍)ずつ約7-8分間隔でIV。
・ロピオン50mg(ivまたはdiv)
 orアセリオ1000mg(div):300~1000mg/回、体重50kg未満は15mg/kg/回
・トラマール100mg(im)
・これで覚醒直後の呼吸抑制はなく、鎮痛はほぼ十分であるが、病室HCU帰室時には少しずつ疼痛が出現する。これに対しては主治医がボルタレンSP25mg挿肛で対処している。内服できるなら(翌朝)ロキソプロフェン60mg(po)
ロピオン、トラマールは術後、癌性疼痛の鎮痛が適応で、カットされるようなら病棟で処方箋を出してもらう。
トラマールは意外と有効で、膀胱バルンの違和感の訴えが減るようだ。しかし能書には禁注しかなく、今時筋注してもよいのかと思いつつimしている。
○ 整形外科、形成外科:下肢手術はほとんど腰椎麻酔で、麻酔科管理になっていない。抗血栓薬使用例や腰麻が困難な場合に麻酔科全麻依頼になっている。
・上肢手術や形成の顔面手術は麻酔科管理。麻酔導入後に主治医が、エコーガイド下に同側の腕神経叢ブロックを行っている。0.75%アナペイン20mL.
・手術終了前30分位にfentanyl 100㎍/2mL、0.5mLずつ7-8分間隔で分割iv
・ロピオン50mg(iv)
・トラマール100mg(im)
・腕神経叢ブロックのみでは全身の痛み(腰痛など)には対処できない。ターニケット ペインと思われる痛みの訴えもあったことがある
○ 腹部外科、泌尿器科:腹部外科はLap手術が多い。泌尿器科は主に前立腺癌に対する前立腺全摘術。TUR手術は自家麻酔。
・主にAOS(D)+ultivaで麻酔維持している。
・手術終了30分前にfentanyl 100~150㎍(0.5mLずつ分割投与)
・ロピオン50mg(ivかdiv)
・術後鎮痛にはfentanyl持続注 翌日までシリンジポンプで注入している。
 fentanyl投与体重DW=IBW+0.4×(TBW-IBW)(1)または
            52kg+(TBW-52kg)×0.65=TBW×0.65+18.2 (2)
 腹部手術後鎮痛のためのfentanyl投与量=1.1(±0.2)×DW㎍/hr
 fentanyl(250㎍/5mL)×4Ap+droleptan0.6mL+NS加えて40mL=25㎍/mL
安全域を考慮して0.5~0.75㎍/kg/hr
 例:151cm、60kg(TBW)⇒ IBW=1.51×1.51×22=50.2kg
DW(1)=50.2+0.4×(60-50.2)=54.1、投与量54.1×1.1=59.5 安全域は30.0~44.6
DW(2)=60×0.65+18.2=57.2、投与量:57.2×1.1=62.9 安全域は31.5~47.2
25㎍/mL液は1.20~1.78、1.26~1.89mL/h
実感としては上限量で投与している。呼吸抑制例はない。N&Vも少ない。
                     <6/29/2015>
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